Сапожковского района Рязанской области |
|
от ___________________________________ фамилия, имя, отчество |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Совета депутатов муниципального образования — __________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области по избирательному округу №_______ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения. В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в территориальную избирательную комиссию Сапожковского района Рязанской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Совета депутатов муниципального образования -___________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области, либо копию документа, удостоверяющего факт подачи мною заявления об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия избирательным объединениям на выдвижение меня кандидатом в депутаты Совета депутатов муниципального образования — _______________________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области. О себе сообщаю: дата рождения -_____________________ г., место рождения____________________________________________ , (день) (месяц) (год) (указывается место рождения согласно паспорту или _______________________________________________________________________________________________________________ документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации) адрес места жительства -_________________________________________________________________________________________ , (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) вид документа и данные документа, удостоверяющего личность -______________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, ______ выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) -_________________________________________________ , страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________________________ , гражданство -____________ , сведения о профессиональном образовании (при наличии) -___________________________________________________________ (уровень образования, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты документа об образовании и о квалификации) ___________________________________________ основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий) -___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ > являюсь (не являюсь) депутатом, осуществляющим свои полномочия на непостоянной основе; если да, то наименование соответствующего представительного органа -_________________________________________________________ , принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной политической партии, этом общественном объединении -______________________________________________________________________________________ |
| сведения о судимости -__________________________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; а если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости) являюсь (не являюсь) физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, или аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом; если да, то сведения об этом____________________________________________________ |
| ________________________________________________________________________________________ «______ »________ 2023 г.
(фамилия, имя, отчество кандидата) (подпись) (дата) |
| номер телефона -________________________________________________ |
| В территориальную избирательную комиссию
Сапожковского района Рязанской области |
| от ___________________________________
фамилия, имя, отчество |
| выдвинутого |
| наименование избирательного объединения |
| ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Совета депутатов муниципального образования — _________________________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области по |
| избирательному округу №___ |
| В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в территориальную избирательную комиссию Сапожковского района Рязанской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Совета депутатов муниципального
образования -____________________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области, либо копию документа, удостоверяющего факт подачи мною заявления об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другим избирательным объединениям на выдвижение меня кандидатом в депутаты Совета депутатов муниципального образования -_________________________________________ поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения. О себе сообщаю: дата рождения -____________________ г., место рождения____________________________________________ , |
| (день) (месяц) (год) (указывается место рождения согласно паспорту или _______________________________________________________________________ документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации) |
| адрес места жительства — |
| (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
вид документа и данные документа, удостоверяющего личность -________________________________________________________________________________________________________________ |
| (серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, |
| выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) |
| страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________________________ , гражданство
сведения о профессиональном образовании (при наличии) -______________________________________________ |
| (уровень образования, наименование организации, осуществляющей |
| образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты документа об образовании и о квалификации) ______________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий) -___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ являюсь (не являюсь) депутатом, осуществляющим свои полномочия на непостоянной основе; если да, то наименование соответствующего представительного органа -________________________________________________________ , принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной политической партии, этом общественном объединении -______________________________________________________________________________________ |
| сведения о судимости |
| (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; а если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
« » 2023 Г. |
| (фамилия, имя, отчество кандидата) (подпись) (дата) |
| номер телефона -_______________________________________________ |